La anemia hemolítica autoinmune (AHAI), es una patología asociada a la producción descontrolada de anticuerpos frente a los propios hematíes. Cursa con una destrucción acelerada de los hematíes tanto a nivel intravascular, mediada por el complemento, como extravascular (más frecuente) mediada por el sistema mononuclear fagocítico del bazo, hígado y médula ósea. La etiología puede ser primaria o secundaria. Las causas primarias se producen por un defecto en los mecanismos inmunitarios y se ponen de manifiesto cuando el animal padece otra patología como una infección vírica o un desequilibrio hormonal. En gatos no está demostrada la etiología primaria. En la etiología secundaria se asocian otras patologías que provocan la aparición de nuevos antígenos en la membrana de los eritrocitos (ocultos en la membrana, por unión de haptenos o depósito de inmunocomplejos). Algunos agentes infecciosos pueden tener antígenos similares a los presentes en la membrana de los eritrocitos. En este caso, los anticuerpos dirigidos contra estos agentes, también lo serán frente a la membrana eritrocitaria.

Los agentes desencadenantes de la destrucción inmunomediada de los hematíes pueden ser de tipo infeccioso o parasitario (Babesia, Ehrlichia, Hemobartonella, Dirofilaria), neoplasias (linfosarcoma, hemangiosarcoma), virus (parvovirus, moquillo), abcesos crónicos en gatos o fármacos (Cefalosporinas, Levamisol, Sulfonamidas).

Se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial otras etiologías no inmunes de anemia hemolítica como las intoxicaciones por cebolla o Zinc o los déficits de fosfofructokinasa, piruvato kinasa o fósforo entre otras.

La AHAI se puede clasificar de tres formas.

• En función de la termosensibilidad de los anticuerpos inducidos:
  • calientes – actúan a temperatura corporal.
  • frios – actúan mejor a temperaturas menores de 34ºC.
• En función de las inmunoglobulinas implicadas: en perros las más frecuentes son las IgG, después las Ig M y muy raramente las Ig A, mientras que en gatos las más frecuentes son las Ig M.
• En función de la naturaleza del proceso hemolítico: intravascular o extravascular.

Los diferentes tipos de anemia cursan con diferente sintomatología.

En perros afecta más a hembras (70%) que a machos, adultos de 4 a 5 años. Parece existir una predisposición genética en razas como Cocker Spaniel y English Springer Spaniel, y algunos autores describen un aumento de incidencia en primavera.

Es muy importante tener presente que en un 30% de los casos puede ir asociada a otras enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico, la Trombocitopenia Autoinmune o los tumores linfoides provocados por la infección del virus de la Leucemia Felina.

Sintomatología

Los signos que se observan suelen consistir en palidez, debilidad, fiebre, letargia, ictericia, hepato y esplecnomegalia, asociados o no a linfadenopatía, taquicardia, taquipnea, anorexia, vómitos o diarrea. La sintomatología depende de la velocidad de desarrollo de la patología, su severidad y el mecanismo de destrucción de los glóbulos rojos. El cuadro más frecuente suele ser el crónico e insidioso y está provocado por anticuerpos de tipo caliente. Sin embargo, otras anemias en los que están involucrados los anticuerpos calientes, aglutinantes o hemolíticos, son agudas y cursan con anemia marcada. Si son crioaglutininas, los animales presentan inflamación, eritema, cianosis, ulceración y necrosis de las extremidades (orejas, cola, nariz, puntas de los dedos) y empeoran en invierno.

En los casos en los que existe una trombocitopenia asociada, se encontrarán también petequias y equimosis. Las complicaciones más frecuentes asociadas a AHAI son la CID y el tromboembolismo pulmonar, ambos con su sintomatología asociada.

Las AHAI son la causa más frecuente de hemólisis en perros y la mortalidad es alta a largo plazo.

Interpretación de los análisis

Pruebas Generales

• Hemograma: Anemia generalmente regenerativa, intensa y con reticulocitos. Sin embargo se puede observar reticulocitopenia si se afectan los precursores de los eritrocitos a nivel de la médula ósea, han transcurrido menos de 5 días desde el inicio de la enfermedad o existe otra enfermedad concomitante. Esta circunstancia crea un problema diagnóstico puesto que la hemólisis se corresponde generalmente con una regeneración y por tanto la no aparición de reticulocitos puede inducir a error. Hasta en un tercio de las anemias hemolíticas inmunomediadas pueden tener reticulocitopenia.
  La H.C.M está disminuída, el V.C.M. puede estar elevado debido a aglutinación, hemólisis, o reticulocitosis, con valores de C.H.C.M normales o elevados y Hc normal o falsamente disminuído según la analítica. El número de leucocitos puede ser normal pero generalmente cursa con una leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda y monocitosis. La leucocitosis y/o la desviación a la izquierda de los neutrófilos, puede ser signo de daño tisular (necrosis, trombo-embolismos). También puede ser debida al estímulo de la médula ósea y a la respuesta inflamatoria. En ocasiones cursa con trombocitopenia sobretodo cuando se asocia a una trombocitopenia autoinmune o una CID.
• Bioquímica sanguínea: Aumentos de BIT y FAL. Aumentos de GPT en un 50% de los casos. Los aumentos de BIL y FAL se corresponden con peores pronósticos y tiempos de supervivencia menores. • Proteínas Totales: Las proteínas plasmáticas pueden estar normales o elevadas. Si se encuentran disminuídas podría no tratarse de una anemia hemolítica sino de una pérdida de sangre.
• Pruebas de coagulación: Más alteradas cuanto mayor es el grado de hemólisis. Pueden existir aumentos del Tiempo de Protrombina y de Tromboplastina parcial activada así como concentraciones anormales de fibrinógeno.
• Urianálisis: Hemoglobinuria y bilirrubinuria.

Pruebas Específicas

• Frotis de sangre periférica: La presencia de > 2% de esferocitos en ausencia de esquistocitos, es altamente indicativa de AHAI (67% de los casos). Sin embargo, pueden estar presentes en otros desequilibrios autoinmunes o no (intoxicaciones por Zn). Son difíciles de apreciar en gatos.
  También puede observarse anisocitosis, eritrocitos policromatófílos y “rosetones” de células fagocitárias alrededor de hematíes.
• Aglutinación en porta: El aspecto floculado de una gota de sangre sobre un porta se observa con mayor frecuencia en gatos que en perros. Es un signo de proceso inmunomediado, pero su ausencia no lo descarta. Hace falta diferenciarlo de la formación masiva de células en “pilas”.
• Test de fragilidad osmótica en solución salina: En el 85% de los casos de AHAI, los esferocitos se lisan en una solución salina hipotónica leve, que no sería capaz de lisar eritrocitos normales.
• Citología de médula ósea: Formación de rosetones, hiperplasia o aplasia de la serie eritrocitaria. Está indicada si no aparece regeneración tras 5-7 días del inicio de la enfermedad.
• Test de Coomb’s (imprescindible enviar sangre en EDTA): El Test de Coomb’s directo detecta la presencia de anticuerpos anti-eritrocitos en la superficie de los mismos. Pone en evidencia la existencia de antiglobulinas (Ac) o de complemento fijado sobre los hematies, pero no es patognomónico de un proceso autoinmune (puede corresponderse con procesos de etiología inmunitaria pero estos pueden tener causa primaria o secundaria). Es positivo en un 70% de las AHAI, pero un resultado negativo no excluye el origen inmunomediado de la anemia. Posibles causas de falsos positivos pueden deberse a transfusiones no fatales previas, de sangre incompatible o a enfermedades infecciosas o parasitarias que provocan un aumento de los Ac plasmáticos en la superficie de los eritrocitos o una alteración de la superficie erotrocitaria (por ejemplo en perrros con deficiencias de piruvato kinasa). Causas de falsos negativos son, niveles demasiado bajos de anticuerpos fijados en la superficie de los hematíes, la regresión del proceso inmune de forma espontánea o como consecuencia de la administración prolongada de corticoesteroides. También pueden aparecer fenómenos de prozona debidos a una presencia excesiva de antiglobulinas que impiden la unión bivalente entre dos eritrocitos. Un resultado negativo junto con esferocitosis, policromasia, autoaglutinación y un cuadro clínico compatible, es altamente indicativo de anemia hemolítica inmunomediada.
  La respuesta al tratamiento se valora por el aumento del Hc, la disminución de la hemólisis, de la aglutinación y de la esferocitosis y la mejora clínica.

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